Рак молочної залози: які перші симптоми і що потрібно зробити насамперед

Рак молочної залози - є одним з найпоширеніших онкологічних захворювань серед жінок у всьому світі. Ця проблема є актуальною і для Республіки Молдова. Наскільки важливим є самообстеження, що робити, якщо все ж таки виявлено ущільнення або інші зміни в грудях, і наскільки вилікуємо рак молочної залози? Про це NewsMaker поговорив із хірургом-мамологом-онкологом Драгомиром Тимбуром, пише ІП "Кур'єр".

— Наскільки актуальною є проблема раку молочної залози?
— Це дуже актуальна проблема та одна з найважливіших онкологічних проблем, з якими ми стикаємося у медичній практиці. Рак молочної залози - одна з найпоширеніших форм раку у жінок, і у своїй повсякденній роботі я дуже часто зустрічаю пацієнток, які приходять або з новою зміною у грудях, або на профілактичне обстеження, або вже з діагнозом раку молочної залози.
Важливо розуміти, що коли ми говоримо «рак молочної залози», йдеться не про одну хворобу. Існує кілька біологічних підтипів з різною поведінкою та, відповідно, з різними стратегіями лікування.
За останні десятиліття прогрес у променевій діагностиці, патоморфології, генетиці, хірургії, променевій терапії та системному лікуванні докорінно змінив прогноз для пацієнток. Сьогодні ми маємо набагато більше терапевтичних можливостей, і ми можемо адаптувати лікування до характеристик кожної пухлини.
При цьому один принцип залишається вкрай важливим: момент встановлення діагнозу має величезне значення. Чим раніше ми виявляємо хворобу, тим, як правило, більше варіантів лікування, тим менш агресивну терапію ми можемо застосувати і тим вищі шанси на довгостроковий контроль захворювання.
Тому для мене боротьба з раком молочної залози - - це не тільки лікування. Це профілактика, просвітництво, скринінг, правильна діагностика та швидкий доступ до мультидисциплінарної команди з появою підозри.

— Які обстеження потрібно проводити і як часто? Яку роль відіграє самообстеження?
— Насамперед потрібно розрізняти скринінг у жінки без симптомів та обстеження вже існуючої зміни.
Скринінг призначений виявлення раку до появи симптомів. Мамографія - основний візуалізаційний метод скринінгу для жінок віком від 40–45 років. Інтервал та час початку скринінгу повинні визначатися залежно від віку та індивідуального рівня ризику.
УЗД молочних залоз - є вкрай корисним дослідженням, особливо для оцінки щільної тканини грудей і для уточнення характеру змін, виявлених клінічно або при мамографії. Але слід наголосити, що УЗД не замінює мамографію як загальний метод скринінгу.
МРТ молочних залоз - є дуже інформативним дослідженням, проте воно не рекомендується всім жінкам у плановому порядку. Його використовують насамперед у пацієнток з підвищеним ризиком раку молочної залози або в певних діагностичних ситуаціях, коли даних мамографії та УЗД недостатньо або потрібна комплексніша оцінка.
Щодо самообстеження, я б не представляв його як самостійний метод скринінгу. Його роль швидше в тому, щоб жінка знала свої груди та помічала можливі нові зміни.
Якщо з'являється нове ущільнення, втягнення шкіри або соска, стійка зміна форми грудей, незвичайні виділення із соска або зміна шкіри, рекомендація проста: не чекати, чи це пройде саме, а звернутися до лікаря.

— Я виявила ущільнення. Це рак? Що робити?
— Ні. Виявлення ущільнення у грудях не означає автоматично, що це рак. Більшість обстежуваних утворень молочної залози доброякісні. Це можуть бути кісти, фіброаденома, фіброзно-кістозні зміни чи інші доброякісні поразки.
Проблема в тому, що однією пальпацією неможливо впевнено визначити природу освіти. Іноді навіть ущільнення, яке клінічно виглядає доброякісним, може вимагати додаткових досліджень.
Тому, коли жінка виявляє нову освіту, правильний підхід - клінічна оцінка з наступними адекватними візуалізаційними дослідженнями, як правило, УЗД та/або мамографією, залежно від віку та клінічного контексту.
Якщо дослідження показують, що поразка підозріла, наступний крок - отримання гістопатологічного діагнозу за допомогою біопсії. У більшості випадків кращим методом є біопсія товстою голкою (core-біопсія), оскільки вона дозволяє точно встановити природу ураження і якщо воно злоякісне, визначити біологічні характеристики, необхідні для планування лікування.
Важливе повідомлення пацієнтки: не потрібно ні впадати в паніку, ні ігнорувати ущільнення. Нове ущільнення має бути правильно обстежене.

— Наскільки вилікуємо рак молочної залози та наскільки важлива стадія?
— Рак молочної залози сьогодні набагато виліковніший, ніж кілька десятиліть тому. Досягнуто значного прогресу як у хірургії, так і в системному лікуванні та променевій терапії.
Але коли ми говоримо про прогноз, один із найважливіших елементів - стадія хвороби на момент встановлення діагнозу.
При ранньому раку молочної залози мета лікування в більшості випадків - лікування. Залежно від характеристик пухлини лікування може включати хірургію, променеву терапію та системне лікування, яке призначається до або після операції.
При метастатичній хворобі інші цілі. Ми вже говоримо не про місцеве лікування ізольованої пухлини, а про контроль хвороби на рівні всього організму. Але й тут сучасна медицина досягла значного прогресу. Є пацієнтки з метастатичною хворобою, у яких ми можемо досягти контролю за захворюванням на тривалі періоди за хорошої якості життя.
Тому неправильно говорити про рак молочної залози як одну хворобу і давати прогноз, не знаючи стадії та біології пухлини.

— Стандартне чи індивідуалізоване лікування?
— Я сказав би, що нам потрібні обидві концепції.
Існують дуже чіткі міжнародні посібники та протоколи, засновані на наукових доказах, які визначають сучасні принципи лікування. Але пацієнт - - це не протокол.
Для кожної пацієнтки ми аналізуємо кілька елементів: розмір та розташування пухлини, статус лімфатичних вузлів, наявність або відсутність метастазів, патоморфологічні характеристики та, що дуже важливо, біологічний профіль пухлини - гормональні рецептори, статус HER2 та, у певних ситуаціях, інші біомаркери чи молекулярні тести.
На основі цієї інформації будується терапевтична стратегія.
Тому сучасне лікування раку молочної залози в ідеалі мультидисциплінарне. Хірург, медичний онколог, радіотерапевт, спеціаліст із візуалізації, патоморфолог, генетик та інші фахівці мають працювати разом.
В рамках онкологічного консиліуму (Tumor Board) або мультидисциплінарної команди випадок пацієнтки розглядається загалом та визначається оптимальна послідовність методів лікування.
Вона може включати хірургію, хіміотерапію, променеву терапію, гормональну терапію, анти-HER2 лікування, імунотерапію або інші таргетні методи.
Таким чином лікування керується протоколами, але адаптується до пацієнтки.

— Чи можна виконати реконструкцію під час тієї ж операції, як і мастектомію?
— Так. У багатьох ситуаціях реконструкція грудей може бути виконана в ході того ж втручання, що й мастектомія. Йдеться про негайну реконструкцію.
Перевага в тому, що пацієнтка не проходить через період, коли залишається без грудей, і у відповідних випадках ми можемо отримати дуже добрі естетичні результати.
Реконструкція може бути виконана з імплантом або у певних ситуаціях з використанням власних тканин пацієнтки. Проте вибір методу перестав бути стандартним всім жінок.
Ми враховуємо анатомію грудей, розмір та розташування пухлини, стан тканин, можливі попередні втручання, плановане онкологічне лікування та, що дуже важливо, ймовірність того, що пацієнтці буде потрібна променева терапія.
Крім того, переваги пацієнтки відіграють істотну роль.
Одне з того, що я вважаю дуже важливим, щоб рішення про реконструкцію приймалося до операції, як частина загального онкологічного плану і, при необхідності, у співпраці з пластичним хірургом.
Реконструкцію слід розглядати окремо від лікування раку. Пріоритетом завжди залишається онкологічний контроль хвороби, а реконструкція має бути вбудована у цей план.

— Які нововведення є у системному лікуванні?
— Одна з найважливіших змін у сучасній онкології - перехід від ідеї «загального» лікування раку до прецизійної медицини, коли лікування вибирається залежно від біологічних характеристик пухлини.
Ми маємо дуже ефективні анти-HER2-препарати для HER2-позитивних пухлин. Для гормонозалежного раку молочної залози ми маємо сучасні ендокринні терапії та інгібітори CDK4/6, а в певних ситуаціях ми можемо застосовувати імунотерапію або таргетні методи лікування.
Крім того, системне лікування не слід розглядати лише як лікування, яке призначається після операції.
При деяких формах раку молочної залози лікування призначається до хірургічного втручання - - це неоад'ювантне лікування.
Це може мати кілька переваг: воно може зменшити розмір пухлини, уможливити більш щадне хірургічне втручання, дозволяє нам спостерігати відповідь пухлини на лікування і, що дуже важливо, дає інформацію про біологічну поведінку хвороби.
При деяких підтипах раку молочної залози відповідь, отримана на неоад'ювантне лікування, може впливати на подальшу терапію.
Це одна з причин, через які сучасний рак молочної залози слід розглядати як хворобу, яка потребує комплексної стратегії, а не лише операції.

— Що означає ремісія та як спостерігають пацієнтку?
— Ремісія, простими словами, означає, що після лікування ми більше не маємо визначених ознак хвороби. Однак важливо розрізняти відсутність ознак хвороби у певний момент та твердження, що хвороба ніколи не зможе повернутися.
Тому після завершення лікування пацієнтка потрапляє до програми спостереження.
Вона включає періодичні клінічні огляди та візуалізаційні дослідження, що рекомендуються залежно від ситуації пацієнтки та проведеного лікування.
При цьому спостереження не означає автоматичного та повторного проведення КТ, ПЕТ-КТ або дуже складних аналізів пацієнтці, яка не має симптомів та клінічний огляд у нормі.
Додаткові дослідження слід застосовувати за наявності медичних показань -, наприклад, при появі симптомів, клінічних або візуалізаційних змін, що викликають підозру на рецидив або метастази.
Важливий момент: спостереження слід розглядати лише через призму рецидиву. Ми також стежимо за віддаленими ефектами лікування, загальним станом здоров'я, якістю життя та можливими наслідками онкологічної терапії.

— Що нам говорять BRCA1 та BRCA2 і коли проводиться тестування?
— BRCA1 та BRCA2 - гени, що беруть участь у механізмах репарації ДНК. Певні гермінальні, тобто успадковані, мутації можуть значно підвищувати ризик раку молочної залози та яєчників та можуть мати значення і для інших видів раку.
Однак дуже важливо наголосити, що більшість випадків раку молочної залози не викликана успадкованою мутацією BRCA.
Генетичне тестування рекомендується у певних ситуаціях - залежно від особистого та сімейного анамнезу, віку на момент діагностики, характеристик раку молочної залози та наявності у сім'ї випадків раку яєчників, підшлункової залози чи простати, серед інших критеріїв.
Показання до генетичного тестування за останні роки розширилися, і сьогодні ми можемо виявляти пацієнток, для яких результат тесту важливий не лише для лікування поточного раку, а й для оцінки ризику розвитку інших видів раку та ризику у сім'ї.
Проте генетичний результат слід правильно інтерпретувати. Не кожен виявлений генетичний варіант автоматично означає, що людина має або буде рак. Тому тестування має супроводжуватися консультуванням та адекватною медичною інтерпретацією.

— Наскільки можна знизити ризик за допомогою способу життя?
— Ми не можемо запобігти всім випадкам раку молочної залози. Є фактори, які ми не можемо змінити, - наприклад, вік, певні генетичні особливості та репродуктивний анамнез.
Але є й чинники, куди ми можемо вплинути.
Підтримка здорової ваги, регулярна фізична активність, збалансоване харчування, обмеження вживання алкоголю та відмова від куріння - важливі заходи для зниження онкологічного ризику та загального здоров'я.
У разі раку молочної залози спосіб життя не слід розглядати як гарантію, що хвороба не з'явиться.
Жінка з дуже здоровим способом життя може захворіти на рак, а жінка без таких звичок може ніколи не захворіти.
Тому профілактику слід розглядати у двох напрямках: зниження факторів ризику, що модифікуються, і раннє виявлення.
І тут дуже важливе повідомлення: здоровий спосіб життя не замінює скринінгу.

— Бюстгальтер із кісточками, тісний одяг чи травма викликають рак?
— Немає переконливих доказів того, що бюстгальтери з кісточками чи тісний одяг викликають рак молочної залози.
Так само звичайний удар по грудях не «викликає» рак.
Однак іноді виникає ситуація, яка може створити плутанину. Після травми жінка починає уважніше обмацувати цю область та виявляє ущільнення, яке вже існувало. В інших випадках травма може спричинити доброякісні зміни, такі як гематома або жировий некроз, які згодом можуть промацуватися та іноді вимагають обстеження, щоб відрізнити їх від інших уражень.
Таким чином, травма може бути причиною того, що зміна була виявлена, але її не слід плутати з причиною раку.
Якщо після удару з'являється освіта, яка зберігається або змінюється, рекомендація - медичне обстеження незалежно від передбачуваної причини.

— Силіконові імпланти підвищують ризик раку?
— Грудні імпланти не вважаються причиною класичного раку молочної залози.
Однак існує дуже рідкісний зв'язок між певними грудними імплантами та окремою онкологічною патологією, яка називається BIA-ALCL - анапластична великоклітинна лімфома, пов'язана з грудним імплантом.
Важливо: BIA-ALCL - це не рак молочної залози. Це рідкісний тип лімфоми, який може розвинутись навколо імпланту, а ризик пов'язаний в основному з певними типами поверхні імпланту.
У більшості жінок з імплантами це захворювання не розвинеться.
Тим не менш, пацієнткам з імплантами слід звертати увагу на незвичайні зміни, особливо на раптове або стійке збільшення об'єму грудей через довгий час після операції, поява пізньої сірки, утворення навколо імпланту або інші незвичайні зміни.
Ці симптоми автоматично не означають BIA-ALCL, але їх необхідно обстежити.
І, що дуже важливо, наявність імплантів не означає, що пацієнтці більше не потрібний звичайний скринінг раку молочної залози.

— А дезодоранти та антиперспіранти? А грудне вигодовування та пологи до 30 років?
— Щодо дезодорантів та антиперспірантів, переконливих доказів того, що вони викликають рак молочної залози, немає.
Це один із тих міфів, які періодично виникають та активно обговорюються, але наявні наукові дані не підтверджують причинно-наслідкового зв'язку між звичайним використанням цих засобів та раком молочної залози.
Що стосується грудного вигодовування, є дані про те, що воно пов'язане з помірним зниженням ризику раку молочної залози, а захисний ефект, мабуть, стає сильнішим зі збільшенням сумарної тривалості годування груддю.
У той же час твердження «, якщо жінка народила до 30 років, вона захищена від раку молочної залози» занадто спрощено.
Вік перших пологів - частина ширшого набору репродуктивних факторів, що впливають на ризик раку молочної залози, поряд з кількістю вагітностей, віком менархе, менопаузою та іншими факторами.
Не слід перетворювати епідеміологічний фактор на індивідуальне правило профілактики.

— Що таке EBSQ та як ви отримали цю сертифікацію?
— EBSQ - від European Board of Surgery Qualification - - це європейська система професійної сертифікації в хірургії.
У моєму випадку йдеться про європейську сертифікацію з Breast Surgery (хірургії молочної залози), отриману після успішного складання європейського іспиту з хірургії грудей.
Для мене це була важлива професійна мета, бо іспит оцінює не лише оперативний досвід. Він передбачає знання європейських стандартів діагностики та лікування, принципів онкологічної хірургії молочної залози, мультидисциплінарного лікування та сучасного ведення раку молочної залози.
Підготовка до цього іспиту означала період навчання та переоцінки знань, у тому числі в областях, що виходять за межі власне хірургічного втручання.
Я сприймав сертифікацію EBSQ не як ще один диплом, а як форму зовнішнього підтвердження професійної підготовки, порівняно з європейським стандартом.
Для хірурга важливо періодично оцінювати свої знання та практику не лише через власний досвід, а й через зовнішні стандарти.

— Що EBSQ означає для пацієнток?
— Думаю, для пацієнтки найважливіше повідомлення в тому, що лікар приймає на себе певний професійний стандарт, який можна оцінити і через європейську систему сертифікації.
Але я хотів би зробити дуже важливе уточнення: сертифікат не лікує пацієнта. Пацієнта лікують лікар, команда та медична система.
Сучасну хірургію грудей не можна розглядати як спеціальність, у якій хірург працює ізольовано.
Правильне онкологічне лікування передбачає співпрацю хірурга, спеціаліста з візуалізації, патоморфолога, медичного онколога, радіотерапевта, генетика та, за необхідності, пластичного хірурга та інших фахівців.
EBSQ підтверджує професійну підготовку та компетентність у певній галузі, але результат лікування пацієнтки залежить від значно більшого, ніж сертифікація однієї людини.
Для мене реальна цінність цієї сертифікації в тому, що вона є стандартом, який я повинен підтримувати і в повсякденній практиці, а не просто іспит, зданий у певний момент.

— Три рекомендації для жінок.
— Якби треба було звести все, про що ми говорили, до трьох дуже простих рекомендацій вони були б такими:

Перша: знай свої груди і не ігноруй нову зміну.
Нібито з'являється ущелина, втягнення, незвичайні бачення і соска, зміна шкіри або ще ще ще, чого раніше не було, звірятися до лікаря. Не намагайся самостійно визначити, рак це чи ні.

Друга: дотримуйся скринінгу, рекомендованого для твого віку та індивідуального рівня ризику.
Не слід карбування з'явивши симптому, щоб пройти професійнілактичні спіткання. Саме в цьому полягає роль скрингу - виявити хмізу на стадії, коли вона може не давати жодних симптомів.

Третя: якщо виникає підозра чи діагноз раку, не відкладай і не приймай рішень, що ґрунтуються на страху.
Перший крок - та правильний та повний діагноз, а потім мати читко спонукання план лікування в ідеї в рамках мультидисциплінарної команди.

Я завершив би повідомленням, яке вважаю дуже важливим для будь-якої жінки: діагноз раку молочної залози не слід сприймати як вирок.
Це серйозна ситуація, що вимагає дій і правильного лікування, але сучасна медицина сьогодні має набагато більшу кількість інструментів, ніж раніше. Рак молочної залози - - це не одна хвороба, і лікування можна адаптувати до характеристик кожної пацієнтки.
Найважливіше, що може зробити жінка, - не відкладати діагностику, правильно інформуватися і, якщо хвороба підтверджена, дотримуватися індивідуалізованого плану лікування, збудованого разом із медичною командою.
Рання діагностика, правильне лікування та мультидисциплінарна команда можуть суттєво змінити шлях пацієнтки.
Підготувала Рина ТЕНІНА