Реформа — не напасть, да как бы после не пропасть!
Реанимация здравоохранения, или Здравоохранение в реанимации
О модернизации здравоохранения в Украине говорится уже более года, а если точнее — 7 июля 2011 года был принят Закон Украины № 3612 «О порядке проведения реформирования системы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и городе Киев». Названные регионы были выбраны для проведения эксперимента. Другими словами, реформаторы не решились подвергать риску сразу всё население страны, а ограничились для начала «избранными». И здесь, как утверждают некоторые специалисты в области медицины, можно наблюдать знакомую картину: как обычно идеологи и те, ради кого эти преобразования затеяны, оказываются, образно говоря, по разные стороны баррикад. Жители четырёх регионов, где реформа начала своё неуклонное шествие, высказывают, мягко говоря, неудовольствие. Достаточно ознакомиться с содержанием интернет-форумов на эту тему. Но в это же время высокое руководство заявляет о неоспоримом успехе начатого и соответственно — необходимости скорейших преобразований на территории всей нашей страны. Похоже на то, что мнением самого населения, подвергаемого реформам, а главное — за счёт которого и проводится модернизация, никто интересоваться не намерен. Между тем, люди просто не понимают, чего хочет государство, что получат медработники и пациенты в конечном результате. Попробуем пояснить суть медицинской реформы.
Чиновники обещают оптимизировать сеть медицинских учреждений, чётко разделить медицинскую помощь на первичную, специализированную и высокоспециализированную; сделать первичную более доступной, а специализированную — более высококвалифицированной и высокотехнологичной. По стране будут сформированы госпитальные округи, в которые войдут больницы планового лечения хронических больных (обязательно в каждом районе), заведения первичной медико-санитарной помощи, центры первичной медико-санитарной помощи, многопрофильные больницы интенсивного лечения (именно сюда будут везти пациентов скорые, здесь же будут и родильные отделения), больницы для восстановительного лечения. О многочисленных задачах масштабного замысла государственных деятелей в деле лечения людей можно говорить много. И мы обязательно будем знакомить читателей с происходящим в нашем городе и районе, хотя уверены, многим не понаслышке известно, в каком состоянии находится наша медицинская отрасль.
Измаил и Измаильский район активно включились в процесс реформирования медицины. И первые шаги уже заметны, правда, пока только в плане структурных изменений. 31 января 2013 года Измаильский городской совет принял решение №2784-VI «О создании на базе коммунального учреждения »Измаильская городская центральная больница« и коммунального учреждения »Измаильский городской центр первичной медико-санитарной помощи« единой сети медицинского обслуживания населения г. Измаила и Измаильского района„. В настоящее время вопрос не получил положительного решения ввиду полярных взглядов городского и районного руководства. У каждой стороны есть свои аргументы. Сегодня мы приглашаем представителей власти пояснить свою позицию.
— Медицина города Измаила и Измаильского района до 2000 года была единой структурой, которая финансировалась из городского бюджета. Тогда расчёт необходимых средств производился, исходя из общего количества лечебно-профилактических учреждений, которые находились в городе и районе. Ситуация в корне изменилась после принятия в 2000 году первого Бюджетного кодекса. При формировании местных бюджетов с 2001 года начали использоваться новые нормы. Например, методика расчёта финансовых потребностей громад теперь исходила из количества населения той или иной административно-территориальной единицы. Это означало, что потребности города и района в финансовом обеспечении здравоохранения рассчитывались по отдельности — с учётом количества городского и сельского населения.
Так Измаильский район получил собственные средства на содержание здравоохранения, но не имел своих лечебно-профилактических учреждений, поэтому между городом и районом был заключён договор, по которому район компенсировал городу затраты на медицинское обслуживание населения района в больницах и поликлиниках, находящихся на территории города.
Данная схема действовала на протяжении 2001–2002 годов, вплоть до 2003, и всё это время вызывала дискуссии и споры, связанные с тем, что район отказывался оплачивать городу выставленные по факту оказанных медицинских услуг счета.
В 2003 году было принято решение о разделе медицины между городом и районом. Данное решение было временным, поэтому договор, регулирующий отношения и координацию уже между двумя системами здравоохранения, был заключён на 2 года. Расчёт финансовой и экономической подосновы договора не проводился. Предполагалось, что по истечении двух лет стороны вернутся к данному вопросу — проведут анализ и по его итогам выработают новое, наиболее оптимальное решение.
- Андрей Вячеславович, в чём суть этого договора? И почему в течение почти десяти лет он так и не был пересмотрен?
— Согласно этому документу, расчёты коечного фонда и штатной численности городских и районных лечебно-профилактических учреждений проводятся с учётом единой структуры медслужбы территории, с учётом общего количества населения города и района. Это на бумаге. На деле выглядит так: по нормативам, установленным приказом Министерства здравоохранения №33, который был издан в 2000 году, в стационарах района должно быть 317 коек, но их фактическое количество составляет 360, то есть на 43 койки больше. В больницах города ситуация другая: по нормативам должно быть 647 коек, фактически есть всего 530. Медико-санитарная помощь должна оказываться жителям города и района в лечебно-профилактических учреждениях бесплатно, на безрасчётной основе, по профилю медучреждений с сохранением механизмов и схем, свойственных единой структуре медслужбы территории.
Взаимодействие между лечебно-профилактическими учреждениями города и района обеспечивает Координационный совет, в состав которого входят главные врачи, депутаты городского и районного советов, представители администраций города и района.
Кстати, Координационный совет собирался редко, а начиная с 2010 года, несмотря на многочисленные обращения городских властей, не собирался вообще.
Нужно отметить и другое: все инициативы городских властей пересмотреть положения данного договора на протяжении последних нескольких лет районом попросту игнорировались. Несправедливый по своей сути документ загнал городской бюджет и городскую медицину в кабалу.
Договор не выгоден городу, но удобен для района. При сравнительно небольших затратах на содержание своей части когда-то общей медицины район получает полный комплекс медицинской помощи, а город, который несёт основное бремя затрат, обращается к районной «помощи» лишь по тем заболеваниям, которые имеют сравнительно небольшую долю в показателях общей заболеваемости населения.
— Признаться, пытаюсь найти логику: городскому здравоохранению недостаёт средств на содержание собственных учреждений, и в это время вы стремитесь получить в собственность ещё и районные больницы, финансирование которых ведётся государством тоже не в полной мере…
— Вернёмся к нормам Бюджетного кодекса. В соответствии с этим документом расчёт затрат на финансирование городского здравоохранения производится с учётом контрольных цифр Минфина, которые учитывают численность населения Измаила, а это 74 тысячи жителей. Именно этот показатель определяет объём средств из собранных городом в виде подоходного налога, который должен оставаться в городском бюджете на обеспечение делегированных государством местному самоуправлению полномочий в сфере здравоохранения.
В 2012 году при контрольной цифре Минфина 44 млн 93 тыс. грн реальные расходы на городскую медицину составили 61 млн 15 тыс. грн, разница — 17 млн 992 тыс. грн. В 2013 году контрольная цифра Минфина составляет 41 млн 684 тыс. грн, тогда как реальная потребность в обеспечении городской медицины составляет 59 млн 370 тыс. грн. Таким образом, в этом году городу не хватает 17 млн 685 тыс. грн.
Почему появляется дефицит средств? Если финансирование здравоохранения зависит от количества населения, то распределение средств внутри этой статьи расходов происходит по следующему принципу: финансирование больниц зависит от количества коек, а финансирование поликлиник — от количества обслуживаемого населения.
Здесь и скрывается причина вынужденного финансового «голодания» городской медицины, ведь штаты городских поликлиник, оказывающих медицинскую помощь второго уровня (специалисты, а также средний медперсонал, задействованный в этой работе), рассчитаны не на население города, а на совокупное население города и района. Вспомните договор! Шесть городских поликлиник обслуживают 126 тыс. 200 человек и имеют соответствующие этому количеству населения штаты.
Такая же ситуация и с коечным фондом. Город содержит самый затратный коечный фонд — это хирургические койки, койки реанимации, родовспоможение и онкологические койки. А ещё город самостоятельно обеспечивает функционирование биохимической лаборатории, СПИД-лаборатории, службы переливания крови, которые, кроме города, в полном объёме обслуживают и район.
Стоит еще раз напомнить ключевой посыл: Министерство финансов рассчитывает свои контрольные цифры, исходя исключительно из количества городского населения, которое составляет 74 тыс. жителей, а штаты медиков, оказывающих медпомощь второго уровня в структуре городских поликлиник, соответствуют численности 126 тыс. населения. То есть средства, которые из городского бюджета должны идти на обеспечение медицинской помощью горожан, тратятся и на жителей района. В итоге проигрывают все — и прежде всего на снижении качества медицинской услуги.
— То есть в случае объединения районной и городской медицины качество медицинских услуг обещает повыситься?
— Думается, что если бы единая система здравоохранения была восстановлена раньше, то сейчас бы специализированные медучреждения финансировались уже из бюджета области и страны. Будущее измаильской медицины — это госпитальный округ, который будет обслуживать всё населения региона, и возможно, соседних районов. Именно по этому пути, заданному социальными инициативами Президента Украины В.Ф. Януковича, сегодня идёт реформирование здравоохранения в государственных масштабах. Пока в качестве пилотных проектов, которые реализуются в некоторых областях страны, но в ближайшей перспективе — во всей Украине.
Центрами госпитальных округов станут населёенные пункты, которые обладают полным комплексом оказания вторичной специализированной медицинской помощи, необходимой материально-технической базой. Такие, как город Измаил. Этот процесс будет проходить на фоне разделения системы оказания медицинской помощи на три уровня, при котором финансирование первого уровня (участковые педиатры, врачи-терапевты, семейные врачи - Центры оказания первичной медико-санитарной помощи) остаётся за местным самоуправлением, а финансирование затратных и дорогостоящих специализированных медучреждений второго уровня, которые остаются на территории города, — за счёт вышестоящих бюджетов.
Городской и районный советы уже сделали первые шаги в этом направлении - созданы Центры оказания первичной медико-санитарной помощи. Объединение городской и районной медицины и создание единой сети учреждений второго уровня оказания медицинской помощи населению г. Измаила и Измаильского района с единым центром управления в Измаиле, позволит уже сейчас добиваться и получить прямое финансирование из областного и Государственного бюджетов, защищать интересы объединённой медицины на всех уровнях. Для всех нас главное, что это финансирование будет справедливым, потому что будет рассчитываться по количеству обслуживаемого населения, а не отдельно взятого города или района.
Любые изменения воспринимаются в штыки. Но стоит задуматься о тех плюсах, которые даст объединение уже сегодня — например, в рамках единого медицинского пространства появится возможность круглосуточно оказывать специализированную медицинскую помощь населению, за счёт справедливого финансирования повысить качество и улучшить организацию предоставления медицинских услуг, а главное — идти по пути развития.
Сергей Павлухин, председатель Измаильской районной администрации:
— Объёмы финансирования учреждений здравоохранения за счёт средств городского и средств районного бюджетов были определены на основании расчётов централизованной бухгалтерии тогда ещё единой ЦРБ г. Измаила и Измаильского района по предложению горисполкома в соотношении 70% к 30% в соответствии с соотношением между жителями г. Измаила и жителями Измаильского района, которые получали медицинскую помощь в ЛПУ единой ЦРБ. Позже это соотношение, по просьбе горисполкома, было изменено как 65% к 35%. Измаильский район ни разу не нарушил своих обязательств в части финансирования.
Хочу напомнить, что при существовании до 1 июля 2003 года единой ЦРБ г. Измаила и Измаильского района финансирование оснащения и обеспечения сельских учреждений здравоохранения необходимым оборудованием, инструментарием, медикаментами, содержание помещений сельских медучреждений, которые размещались в районных сооружениях на территории города, учреждений здравоохранения осуществлялось горисполкомом по остаточному принципу, что вело к их деградации и угрозе потери.
— Сергей Александрович, исходя из сказанного, напрашивается вывод, что район не настроен возвращаться к прежней объединённой системе здравоохранения?
— И это логично. За десять лет, начиная с 2003 года, совместными усилиями Измаильской райгосадминистрации, Измаильского райсовета, сельских (поселкового) советов, медицинских работников, общественности проведена большая работа по укреплению, развитию, оптимизации и совершенствованию сети учреждений здравоохранения района, повышению доступности медицинской помощи жителям района, её качества и эффективности.
На капитальный ремонт, реконструкцию, оснащение учреждений здравоохранения «ЦРБ Измаильского района» выделено 7 млн 638 тыс. грн бюджетных средств, причём, если в 2003 году эта сумма составляла 237,2 тыс. грн, в 2007 году — 911,3 тыс. грн, то в 2012 году — 2 млн 204,7 тыс. грн.
По уровню оснащения и комплектации кадрами сельские заведения здравоохранения не уступают городским и, как свидетельствуют ознакомительные поездки в другие районы, являются одними из лучших в области.
Проводилась целенаправленная работа по реорганизации ФАПов в населённых пунктах с населением свыше 1 тыс. чел. в СЛА ОПСМ (сельские врачебные амбулатории общей практики семейной медицины).
Проведена оптимизация сети учреждений здравоохранения района, коечного фонда, в соответствии с современными требованиями, тенденциями, потребностями населения. Активно внедряются стационарзаменимые технологии. В учреждениях здравоохранения района функционируют 140 коек дневного стационара.
Образовано отделение скорой медицинской помощи в пгт Суворово, сёлах Каменка и Озёрное, которые обеспечены необходимым транспортом, оборудованием, связью, квалифицированными кадрами. Мероприятия, проводимые по оптимизации сети ЛПУ района, позволили перенаправить бюджетные средства на увеличение норм обеспечения пациентов медикаментами и их питания в стационарных отделениях (увеличение по сравнению с 2008 годом, произошло почти в 3 раза).
Все ЛПУ района прошли аккредитацию и получили первую категорию. Результатом этих и других мероприятий, проводимых в области охраны здоровья населения района, является улучшение показателей состояния здоровья населения района. По итогам 2012 наблюдается естественный прирост населения района (умерло за год 687 чел., родилось 710 чел.). Количество детей, умерших до одного года жизни, составило в 2012 году 4 против 8 в 2011 году.
Обеспечено проведение массового профилактического медосмотра населения района высококвалифицированными специалистами районных, городских, областных учреждений здравоохранения. В течение 2012 года обследовано более 32 тыс. чел., что составляет около 62% всего населения района. Улучшилось положение дел с выявлением хронических и тяжелых заболеваний, диспансеризацией больных и оказанием им своевременной медицинской помощи. Интересно, город может сказать о собственном уровне медицины то же самое?
— И всё же, по мнению городского руководства, разделение медицины в 2003 году было несправедливым и выгодным только району. В итоге районное здравоохранение восстановилось, а городское приходит в упадок. И предполагаемое объединение поможет восстановить отрасль, кстати, с дальнейшей перспективой образования госпитального округа. Вы разве против реформы в медицине?
— Мы не против реформы. Более того, мы активно включились в этот процесс. В соответствии с задачами первого этапа решением сессии Измаильского районного совета от 14.11.2012 года №290-У1 создано коммунальное учреждение Измаильского районного совета «Измаильский районный центр первичной медико-санитарной помощи», в который вошли все СЛА ОПСМ, ФАПы и ФП населённых пунктов района. Предусматриваются меры по укреплению и развитию первичного звена медико-санитарной помощи. В соответствии с планом реформирования медицинской отрасли, районным советом 25.12.2012 года принято решение №329-У1 о передаче имущества отделений скорой медицинской помощи района коммунальному учреждению «Областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф».
Сейчас район активно готовится к реализации задач второго этапа реформы медицинской отрасли — созданию на базе стационарных отделений госпитальных округов. С этой целью запланировано проведение в течение 2013 целого ряда мероприятий. Их проведение при обеспечении неснижаемости доступности медицинских услуг для каждого жителя, даст годовой экономический эффект в сумме не менее 1 млн 209 тыс. грн. Эти средства предполагается направить на дальнейшее оснащение ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений) современным оборудованием, медикаментами, обеспечение качественного сбалансированного питания пациентов стационарных отделений.
В следующем году мы передадим свои лечебные учреждения, находящиеся на территории города, на баланс области. Какой смысл нам передавать в этом году свои объекты городу, тем более что на этот год бюджет уже сформирован?
К тому же, ежегодно мы используем на медицину 22 млн грн, которые нам идут трансфертом из госбюджета, но этого недостаточно, и потому мы изыскиваем из общего фонда дополнительные средства (около 5–7 млн грн). Если мы передадим городу свои учреждения, а соответственно, и трансферты, то дополнительные средства мы передавать не будем. В итоге у города увеличится дефицит при финансировании здравоохранения. Экономии никакой.
Есть ещё один немаловажный момент. Согласно закону «О местном самоуправлении» в районе собственность — объединённая (громад). И даже если б мы захотели объединиться, а после того сельский совет подал на нас в суд, то правда была бы на его стороне. Дорогие читатели! Вы ознакомились с позицией по данному вопросу руководителей города и района. Затронутая тема, безусловно, очень важная и касается, практически, всех жителей региона. Поэтому мы приглашаем к её обсуждению все заинтересованные лица — руководителей, медработников, горожан и сельчан. Приходите, звоните, пишите, делитесь своими переживаниями. А редакция в свою очередь уделит освещению этого вопроса самое пристальное внимание. Надеемся, что ваше мнение поможет нашему руководству выработать оптимальное решение, направленное во благо всех жителей Придунавья.